Formulario de Solicitud

Request Form

Asistencia para Proyectos Comunitarios (APC) que ofrece Japon

Community Project Assistance offered by Japan

Black: Spanish (Original Application Form)

Red: English (Translated by Altavista translation engine at

<http://world.altavista.com/tr> and refined by Mark Davis.)

1.	Solicitante Applicant
	(1)	Nombre Names
	(2)	Direccion Address
	(3)	Nœmero de Teléfono Telephone Number
		Nœmero de Fax Fax Number
	(4)	Persona responsable Responsible Person
			(Nombre) (Name)
			(Cargo) (Position)
	(5)	ÀHa recibido su organizacion alguna ayuda financiera/técnica de gobiernos extranjeros, organizaciones internacionales o de ONG? (Si es afirmativa su respuesta, por favor, describa el contenido de la asistencia) Has your organization ever received any financial or technical assistance from foreign governments, international organizations, or non-governmental organizations: NGOs? (If your answer is affirmative, please explain the assistance that you have received.)
	(6)	Por favor, responda las siguientes preguntas, de acuerdo con la caracter’stica de su organizacion. Please answer the following questions characterizing your organization.
		(a)	Organizacion No Gubernamental (ONG) Non Governemental Organization: NGO
			(i)	Ano de establecerse Year of Establishment
			(ii)	Cantidad de personal Number of Employees
			(iii)	Proposito del establecimiento Mission of the organization
			(iv)	Principales actividades Main Activities
		(b)	Escuela o Instituto de Investigacion School or Research Insititute
			(i)	Ano de establecerse Year of Establishment
			(ii)	Cantidad de profesores (Investigadores) Number of professors (researchers)
			(iii)	Cantidad de estudiantes Number of students
			(iv)	Tema de investigación Research Focus
		(c)	Hospital u otra institucion médica Hospital or other Medical Institution
			(i)	Ano de establecerse Year of Establishment
			(ii)	Cantidad de médicos Number of Medical Doctors
			(iii)	Cantidad de enfermeras Number of Nurses
			(iv)	Cantidad de camas Number of Beds
			(v)	Servicios médicos que ofrecen en su hospital/institucion Medical Services offered by your institution or hospital
		(d)	Gobierno local Local government
			(i)	Poblacion Population
			(ii)	Magnitud del presupuesto (cada ano fiscal) Budget Expenditure (each fiscal year)
			(iii)	Situacion actual y problemas en el area bajo la jurisdiccion del solicitante Actual situation and problems in the area under juristiction of the applicant
2.	Proyecto Project
	(1)	TÌtulo del Proyecto Project Title
	(2)	Sitio del Proyecto (incluyendo la distancia al pueblo mas conocido y cercano) Site of the Project (include the distance to the town that is most known close by)
	(3)	Objetivos del Proyecto Project Objectives
	(4)	Esquema del Proyecto Project Schema
	(5)	Poblacion estimada que se beneficiar’a con este Proyecto Estimated number of people who will receive a benefit from this project initiative
	(6)	Resultados que se esperan de este Proyecto Results that are expected of this Project (Por favor, describa las relaciones entre el Proyecto y los objetivos, y como el Proyecto podria contribuir a la realizacion de los objetivos.) (Please describe the relationship between the project and the objectives and how the project will be able to contribute to the realization of stated objectives.)
	(7)	Costo estimado para el Proyecto completo Estimated Project Cost
Por favor, acompane un analisis detallado de los materiales/servicios que usted se propone con el fondo de la Asistencia para Proyectos Comunitarios que ofrece Japon. Please attach an analysis of the materials and services that you propose to receive from the Community Project Assistance Fund that Japan offers.
	(8)	Si usted esta solicitando "Asistencia para Proyectos Comunitarios" para una parte del Proyecto, Àcomo financiara los otros costos? If you are requesting support from the "Community Project Assistance Fund" for only a part of the project, how much more money will you need from other sources to fully complete the project.
	(9)	Duracion del Proyecto Project Time Line
			Desde From		hasta until
				(month, year)		(month, year)
Por favor, adjunte a este formulario los siguientes documentos: Please include the following documents with this form: (De no tenerlos disponibles, por favor, proporcione la informacion equivalente al personal de la Embajada.) (If you do not have complete forms, please be sure to send equivalent information to the Embassy.)
	∑	Mapas indicando el sitio del Proyecto Maps indicating the site of the Project
	∑	Diseno detallado del Proyecto Design of the Project
	∑	Estimados por escrito de los bienes/servicios de tres proveedores Include the cost estimates of businesses/serfvices of three vendors.
			Fecha Date
			Nombre Name
			Cargo Position
			Firma Company
	Embajada del Japon Embassy of Japan
CENTRO DE NEGOCIOS MIRAMAR. Edificio No.1, 5to piso, Ave. 3ra Esq. A 80. Miramar, Playa. Ciudad de La Habana, Cuba. Business Center of Miramar, No.1 building, 5th floor, Avenue 3ra Esq. A 80. Miramar, Beach. City of Havana, Cuba.