Application for Grass Root Fund

Black: Portuguese (Original Application Form)

Red: English (Translated by Altavista translation engine at

<http://world.altavista.com/tr> and refined by Cesar Augusto and Bryan Lazerow)

Formul·rio de Requerimento para a AssistÍncia para Projetos Comunit·rios
Application Form for Communitarian Projects Assistance
Requerente
Applicant
(1)	Nome do Requerente
	Name of the Applicant
(2)	EndereÁo
	Address
(3)	N˙mero do Telefone
	Telephone Number
	N˙mero do Fax
	Fax Number
(4)	Pessoa Respons·vel
	Responsible Person
		(Nome)
		(Name)
		(Cargo)
		(Position)
(5)	Sua organizaÁ o j· recebeu alguma assistÍncia financeira e ou tÈcnica de governos estrangeiros, organizaÁ es internacionais ou ONGs? (Em caso afirmativo, favor descrever o conte˙do da assistÍncia)
	Has your organization ever received any financial or technical assistance from foreign governments, international organizations or NGOs? If "YES", kindly describe the content of the assistance:
(6)	Queira responder as seguintes quest es, conforme a natureza da sua organizaÁ o.
	Kindly answer the following questions to the nature of your organization:
	(a)	OrganizaÁ o N o Governamental (ONG)
		Non-Governmental Organization (NGO)
		(i)	Ano de FundaÁ o
			Year of Establishment
		(ii)	N˙mero de assistentes(staffs)
			Number of assistants (staffs)
		(iii)	PropÛsito da OrganizaÁ o
			Purpose of Organization
		(iv)	Principais Atividades
			Main Activities
	(b)	Escola ou Instituto de Pesquisa
		School or Research Institute
		(i)	Ano de FundaÁ o
			Year of Establishment
		(ii)	N˙mero de Professores/Pesquisadores
			Number of Professores/Researchers
		(iii)	N˙mero de Estudantes
			Number of Students
		(iv)	Objeto da Pesquisa
			Object of Research
	(c)	Hospital ou InstituiÁ o MÈdica
		Hospital or Medical Institution
		(i)	Ano de FundaÁ o
			Year of Establishment
		(ii)	N˙mero de MÈdicos
			Number of Doctors
		(iii)	N˙mero de Enfermeiras
			Number of Nurses
		(iv)	N˙mero de Leitos
			Number of Beds
		(v)	ServiÁo mÈdico prestado por seu hospital/instituiÁ o
			Medical job given by its hospital/institution
	(d)	Governo Local
		Local Government
		(i)	PopulaÁ o
			Population
		(ii)	Tamanho do OrÁamento (Em cada ano Fiscal)
			Budget Size (each fiscal year)
		(iii)	SituaÁ o atual e problemas em ·reas sob a jurisdiÁ o do requerente
			Current situation and problems in the area under the jurisdiction of the applicant
	(e)	InstituicÁ o Governamental (Departamento)
		Governmental Institution (Department)
		(i)	N˙mero de pessoas
			Number of people
		(ii)	Autoridade e obrigaÁ o do requerente
			Authority and obligation of the applicant
Se houver algum documento ou brochura que apresente sua organizaÁ o, favor anexar a este formul·rio.
If there are any documents or brochures that promote your organization, please attach them to this form.
Projeto
Project Details
(1)	Nome do Projeto
	Name of the Project
(2)	Local do Projeto (Inclusive a dist‚ncia da cidade conhecida mais prÛxima
	Place of the Project (also the distance to the nearest well-known city.)
(3)	Objetivos do Projeto
	Objectives of the Project
(4)	Linhas gerais do Projeto
	Detailed description of the Project
(5)	PopulaÁ o estimada que ser· beneficiada pelo projeto
	Estimated population that would benefit from the project
(6)	Efeitos esperados do Projeto(Favor descrever a relaÁ o entre o projeto e o objetivo, e como o projeto contribuir· para a realizaÁ o do objetivo)
	Expected effects of the project: (Kindly describe the relations between the project and the objectives, and how the project would contribute to the accomplishment of the objectives)
(7)	Custo estimado para o projeto completo
	Estimated cost for the entire project
	Favor anexar an·lise de mercadorias e ou serviÁos que pretende comprar com as DoaÁ es.
	Please annex a detailed breakdown of merchandises or services that you intend to purchase with the donations.
(8)	Se for aplicar as DoaÁ es em parte do projeto, como ir· financiar os outros custos?
	If you are applying the Donation for a part of the project only, how will you finance the other costs?
(9)	DuraÁ o do Projeto
	Duration of the project
	De_______________			atÈ_____________________
	From ____________			to ______________________
	(mÍs, ano)			(mÍs, ano)
	(month, year)			(month, year)
Favor anexar a este formul·rio os seguintes documentos:
Kindly attach the following documents to this application form:
(Se n o estiverem disponÌveis, favor fornecer informaÁ es equivalentes aos funcion·rios da Embaixada e ou Consulado Geral)
(In case if they are not available, please provide further or equivalent information to the personnel of the Embassy and/or General Consulate.)
Mapa com projeÁ o local do projeto
Map(s) indicating the project site(s)
Design de especificaÁ o do projeto
Design specification of the project
Estimativas escritas de mercadorias e ou serviÁos de trÍs fornecedores
Written estimates of the equipment obtained from three different suppliers
Data ________________________________
Dates _______________________________
Nome ________________________________
Name ________________________________
TÌtulo/Cargo ________________________________
Title/Position ________________________________
Assinatura _______________________________
Signature ________________________________